Zwangsstörungen

Kein vernünftiger Mensch wird bestreiten, dass die Fähigkeit zur Triebkontrolle eine wichtige Voraussetzung für die Entstehung der menschlichen Kultur war. Was geschehen kann, wenn triebhafte Impulse außer Kontrolle geraten, wird unter bestimmten Bedingungen, z.B. im Krieg oder unter Alkoholeinfluss, sichtbar. Was aber, wenn die Fähigkeit zur Triebkontrolle selbst außer Kontrolle gerät? Wenn Kontrollzwänge das Denken oder Handeln eines Menschen beherrschen oder diese Funktionen sogar völlig lahm legen? In diesem Fall spricht man von einer Zwangsstörung.

Zwangsstörungen können sich in Form von Zwangsgedanken, Zwangsimpulsen oder Zwangshandlungen bemerkbar machen. Für Zwangsgedanken (Zwangsimpulse) ist charakteristisch, dass sie unabhängig vom bewussten Willen eines Menschen auftreten. Das gleiche gilt auch für Zwangshandlungen. Obwohl die betroffene Person weiß, dass ihr Denken oder Tun unsinnig ist, kann Sie sich dem inneren Zwang, der ihr unliebsame Gedanken aufdrängt oder sie zur Ausführung absurder Handlungen nötigt, nicht entziehen.

Eine junge Mutter, die ihr Neugeborenes über alles liebt, meidet offene Fenster, weil sie der Zwangsgedanke plagt, sie könne es hinausschmeißen. Ein junger Mann weiß ganz genau, dass er seine Wohnungstür beim Weggehen zugesperrt hat. Trotzdem zwingt ihn ein innerer Zweifel zur Rückkehr, um die Ausführung der Handlung zu kontrollieren. Ein anderer verspürt in Gesprächen den zwanghaften Impuls, seinem Gesprächspartner ins Gesicht zu spucken.

Wenn sich die Zwangsstörung in Form von Zwangszweifeln bemerkbar macht, wird auch die Entscheidungsfähigkeit erheblich eingeschränkt: Eine Zwangskranke zum Beispiel will vor dem Einschlafen noch ein Buch lesen. Vor dem Bücherbord kann sie sich nicht entscheiden, welches Buch sie nehmen soll. Über zwei Stunden überlegt sie hin und her, bis es schließlich so spät ist, dass sie ohne ein Buch zu lesen schlafen geht.

Auch abergläubische Rituale, wie dreimal auf Holz zu klopfen, vor einer Prüfung über die Schulter spucken, "toi, toi, toi" oder "verschrei es nicht" zu sagen sind im Grunde nichts anderes als eine milde Form von Zwängen.

Achtung: Zwangssymptome können auch im Rahmen eines schizophrenen Prozesses auftreten oder nach einer Gehirnentzündung als Folge eines Zwischenhirnsyndroms.


Psychodynamischer Hintergrund der Zwangsstörung
Anders als bei der Angstneurose, der Phobie oder der Hysterie, wo phallisch-narzisstische bzw. ödipale Triebwünsche abgewehrt werden, sind an der Entstehung der Zwangsstörung (als Folge einer Regression auf die Analerotik) Mechanismen beteiligt, die für die analsadistische Entwicklungsstufe des Menschen typisch sind: die Reaktionsbildung, das Ungeschehenmachen, die Isolierung konflikthafter Triebwünsche und deren Verschiebung auf ein unwesentliches Detail, welches mit dem ursprünglichen Konflikt in losem Zusammenhang steht (das psychoanalytische Entwicklungsmodell).

Die anstößige Triebregung unterliegt bei der Zwangsstörung nicht der einfachen Verdrängung. Vielmehr besteht die psychische Abwehr darin, die verpönten Wunschvorstellungen vom übrigen Denken zu isolieren und durch geeignete Rituale oder Gedankenformeln zu verhindern oder ungeschehen zu machen.

Zwei Beispiele:
Während eines heftigen Ehestreits drängt sich dem Mann, einem Alkoholiker, einen Moment lang der feindselige Gedanke auf: "Der Schlag soll sie treffen". Noch im selben Augenblick fürchtet er, dass sein böser Wunsch in Erfüllung gehen könnte. Mit der Formel "Ich will nicht, dass ihr etwas zustößt, sondern im Gegenteil, dass sie recht lange lebt" und dem Versprechen: "Lieber Gott, wenn du machst, dass ihr nichts passiert, werde ich einen Monat keinen Schluck Alkohol trinken", versucht er, den Angst erzeugenden Gedanken ungeschehen zu machen und seine Schuld mit einem Opfer zu sühnen.

Ein junger Vater bringt seinen Sohn zu einer befreundeten Familie, mit der das Kind aufs Land fahren soll. Er bleibt so lange, bis alle im Auto sitzen. Als das Auto anfährt, wird ihm plötzlich bewusst, dass er sich von seinem Sohn vor dessen Abreise zwar schon, aber nicht "richtig" verabschiedet hat. Mit einem Mal überfällt ihn die Befürchtung, sein Versäumnis könne dazu führen, dass er seinen Sohn nie wieder sehen werde. Das ganze Wochenende plagen ihn heftige Schuldgefühle. Er gelobt für den Fall, dass die erwartete Katastrophe ausbleibt, seinen Sohn nie wieder zu vernachlässigen. Obwohl der Sohn am Sonntagabend wohlbehalten zurückkehrt, ist der Mann felsenfest davon überzeugt, als Vater völlig versagt zu haben.

Beide Beispiele zeigen, dass die Zwangsstörung die selbe Grundlage hat wie der Glaube an die Wirksamkeit von Flüchen oder Zaubersprüchen: das magische Denken. Im magischen Denken eines Kindes wird zwischen Gedanken und Taten, zwischen Phantasie und Wirklichkeit noch nicht unterschieden. Böse Wünsche haben nur dann keine Folgen, wenn sie durch einen entsprechenden Gegenzauber ungeschehen gemacht werden. Dieser Vorgang der Verhinderung oder des Ungeschehenmachens liegt auch den meisten Formen der Zwangsstörung zugrunde. Die ganze Palette der Zwangsrituale sowie der zwanghaften Gedankenformeln lässt sich auf dieser Basis verstehen.

Allein die Redewendung "seine Hände in Unschuld waschen" genügt, um den tieferen Sinn des Waschzwanges zu begreifen: Jemand, der sich seine Hände "schmutzig" gemacht hat, möchte natürlich die Schuld von seinen Händen waschen.

Der Ordnungszwang, bei dem schon der kleinste Schritt in Richtung Unordnung (= Kontrollverlust, Triebdurchbruch) rückgängig gemacht werden muss, kann der Versicherung dienen, dass ohnedies noch alles in Ordnung und in Wirklichkeit nichts passiert ist. Stets verhindert eine Hand, was die andere tut oder will es zumindest wieder ungeschehen machen. Die anstößigen Wunschvorstellungen sind den Betroffenen meist nicht bewusst. Sie lassen sich aber leicht aus dem jeweiligen Abwehrvorgang erraten.

Die hochgradige Ambivalenz, die allen Zwangsstörungen zugrunde liegt (der Wunsch eine Handlung zu setzen und sie gleichzeitig rückgängig zu machen), lässt sich auch beim Zwangscharakter nachweisen und ist ebenfalls der Analerotik (loslassen, zurückhalten) zuzurechnen.


Zwangscharakter
Zwangscharaktere zeichnen sich vor allem durch einen besonderen Hang zur Ordnungsliebe und Reinlichkeit aus (als Folge einer Fixierung an frühkindliche Sauberkeits- und "Töpfchenrituale"). Sie sind sparsam, wobei ihre Sparsamkeit oft schon in Geiz übergeht. Die Verbindung zwischen Geld und Analerotik ist leicht hergestellt: Das Kothäufchen ist der erste Besitz im Leben eines Menschen (was von ihm "besessen" wird). Die unbewusste Gleichsetzung von Geld und Kot lässt sich auch für den Geiz nachweisen, wo die frühe Lust an der Stuhlverhaltung beim Erwachsenen dazu führt, dass jeder Groschen zurückgehalten wird.

Die Lust am Zurückhalten oder an der Verweigerung führt unter Umständen auch zu Problemen mit der Pünktlichkeit. Viele Zwangspersönlichkeiten trödeln so lange, dass sie sich zum Schluss immer hetzen müssen, um gerade noch im letzten Augenblick zurechtzukommen. Andere kommen stets "pünktlich" um denselben Zeitbetrag zu spät. Das Phänomen des Trödelns und Herausschiebens kann die Arbeitsfähigkeit mitunter erheblich einschränken.

Oft neigen zwanghafte Menschen bei einer Arbeit dazu, sich so sehr in Details zu verlieren, dass sie das übergeordnete Arbeitsziel aus den Augen verlieren. Viele tun sich sogar ausgesprochen schwer, Arbeiten abzuschließen. Unter den Studienabbrechern finden sich viele Zwangspersönlichkeiten, die in der Schule ausgezeichnete Schüler waren, die aber ohne vorgegebene Zeitstruktur (Zwang) beim selbstständigen Arbeiten kläglich versagen.

Auch andere bekannte Eigenschaften der analsadistischen Entwicklungsstufe wie Trotz und Eigensinn (deswegen wird dieser frühkindliche Lebensabschnitt auch Trotzphase genannt) finden sich beim Zwangscharakter.

Dort, wo die ursprüngliche Triebregung als Folge einer Reaktionsbildung im Bewusstsein durch die gegenteilige Haltung ersetzt wird, wandelt sich die Verweigerung zur Hilfsbereitschaft, der Geiz zur Freigiebigkeit, der Egoismus zum Altruismus und die sadistische Lust zur sozialen Verantwortlichkeit.

Die Schuldgefühle, unter denen zwanghafte Persönlichkeiten fast regelmäßig leiden, äußern sich in Selbstkritik und Selbstzweifel. Offen ausgetragene aggressive Auseinandersetzungen werden eher gemieden.

Beim Zwangscharakter handelt es sich um keine Persönlichkeitsstörung im eigentlichen Sinn. Es fehlen die typischen Zwangssymptome. Die Zwänglichkeit wirkt jedoch wie ein rigides Korsett, das die gesamte Persönlichkeit einengt. In ihrem Ausdruck erscheinen Zwangscharaktere daher hölzern, steif, unlebendig. Sie haben Schwierigkeiten Entscheidungen zu treffen und können auch nur schwer aus sich herausgehen. 


Zwangsgedanken
Dabei handelt es sich um unerwünschte Gedanken, Vorstellungen oder Bilder, die plötzlich ins Bewusstsein einbrechen oder sich dort beharrlich festhalten. Sie sind Abkömmlinge unannehmbarer, aber gleichzeitig auch unbewältigter infantiler Wünsche oder Triebregungen, die in der frühen Kindheit als Folge eines psychischen Abwehrvorganges isoliert wurden und seither im Unbewussten eine Art Eigenleben führen. Wann immer sie sich Zugang ins Bewusstsein verschaffen, erzeugen sie Angst und müssen durch gegensätzliche Vorstellungen "neutralisiert" werden.

Oft haben diese Gedanken erschreckende Inhalte, mit denen sich die Betroffenen bewusst überhaupt nicht identifizieren können, die sie sogar entschieden ablehnen. Diese Inhalte sind meist aggressiver oder sexueller Natur. Oft beschäftigen sie sich mit den Ausscheidungsprodukten oder den Vorgängen rund um die Ausscheidung oder anderen extremen sexuellen Handlungen. Sie können den Tod geliebter Personen betreffen oder sich um Befürchtungen drehen, die jeglicher realen Grundlage entbehren.

Zwei Beispiele:
Eine Studentin, deren Vater aus beruflichen Gründen oft fliegen muss, fürchtete jedes Mal, wenn er auf Reisen war (bei denen er meist von seiner Frau begleitet wurde), sein Flugzeug könnte abstürzen. Gleichzeitig kämpfte sie gegen ihre Befürchtungen an, weil sie insgeheim davon überzeugt war, erst ihre Gedanken würden die Katastrophe herbeiführen. Jedes Mal, wenn sie die Geräusche eines Flugzeugs am Himmel vernahm und zwangsläufig an den Absturz des Flugzeuges dachte, wurde sie von panischer Angst ergriffen, dass sie die Schuld daran träfe, wenn der Vater nun verunglücke.

Wie die Psychoanalyse, die die Studentin schließlich machte, zeigte, hatte die Vorstellung der jungen Frau, der Vater könne "abstürzen", mehrere Bedeutungen. Zum ersten war sie Ausdruck ihrer unterschwelligen Eifersucht und daraus resultierender Todeswünsche, die sie ihrem Vater gegenüber hegte (wenn ich den Vater schon nicht haben kann, dann soll ihn eine andere, die Mutter, auch nicht haben können). Darüber hinaus deutete der befürchtete (Ab-)Sturz des Vaters auch darauf hin, dass sie unbewusst daran zweifelte, ob er auch fähig sei, ihrer Verführung standzuhalten. Wäre er schwach geworden, hätte das natürlich auch zu seinem Sturz geführt.

Ein hochgestellter Beamter, der in seinem Leben mehr als korrekt war, geriet in Panik, wenn er beim Verlassen eines Geschäftes eine Sicherheitsschranke passieren musste. Er hatte Angst davor, dass man ihm ohne sein Wissen eine unbezahlte Ware in seine Tasche schmuggeln könnte und er durch die Anzeige der Diebstahlsicherung ungerechtfertigt des Ladendiebstahls bezichtigen würde. Seine Furcht wurde derart intensiv, dass er vor dem Passieren einer Kasse alle seine Taschen durchsuchte und sich bald nicht mehr getraute, Geschäfte und Supermärkte zu betreten.

Ähnliche Ängste entwickelte er beim Überqueren einer Staatsgrenze. Er wusste zwar, dass er nichts zu verzollen hatte, fürchtete aber, der Zöllner könnte trotzdem Schmuggelware entdecken, sobald er das Reisegepäck kontrollierte.

Zwangsgedanken wie diese führen in extremen Fällen sogar dazu, dass Zwangskranke Verbrechen gestehen, die sie gar nicht begangen haben. Geständnisse dieser Art sowie die Angst vor der Entdeckung haben natürlich nichts mit realer Schuld zu tun, wohl aber mit "(Trieb-)Verbrechen", die im Unbewussten begangen werden. Zwangsgedanken sind schwerer zu behandeln als Zwangshandlungen. 


Zwangsimpulse
Zwanghafte Impulse führen zwar ebenfalls zu Handlungen, sind aber trotzdem noch keine Zwangshandlungen im engeren Sinn, weil der "Befehl" zur Handlung stets unbewusst erfolgt. Die Grenzen zum Tick sind fließend. Menschen, die unter zwanghaften Impulsen leiden, merken immer erst im Nachhinein, dass sie dem Impuls nachgegeben haben.

Einem Patienten rutschten zum Beispiel während eines Gespräches immer wieder peinliche Schimpfwörter über die Lippen, die mit dem Inhalt des Gespräches in keinerlei Zusammenhang standen. Ein anderer wiederum musste sein Gegenüber während des Gespräches anspucken. Obwohl sich beide der Symptomatik bewusst waren, gelang es ihnen nicht, sie unter Kontrolle zu bringen. Im Gegenteil, je stärker sie versuchten, die Symptome zu unterdrücken, umso heftiger traten sie in Erscheinung. 


Zwangshandlungen
Zum besseren Verständnis der Zwangshandlungen empfiehlt sich der Vergleich mit einem beliebten Gesellschaftsspiel, bei dem komplexe Handlungen mit Hilfe von Gebärden dargestellt werden müssen. Im Grunde ist eine Zwangshandlung nichts anderes als die (verdichtete) pantomimische Darstellung eines unbewussten Konfliktes. Eine Rückübersetzung des szenischen Ausdrucks in die abgewehrten Inhalte, die ihm zugrunde liegen, ist in den meisten Fällen ohne größeren Aufwand möglich. Ein einfaches Beispiel für eine Zwangshandlung ist das dreimalige auf Holz klopfen, damit Unheil vermieden wird.

Der Waschzwang ist ein Hinweis, dass die betroffene Person in ihrer Phantasie mit "schmutzigen" Dingen in Berührung gekommen ist. Alleine die Redewendung, sich nach einem Bad wie "neugeboren" (daher auch unschuldig) zu fühlen, beweist, dass es dabei nicht nur um die körperliche Reinigung geht.


Ein Beispiel für eine Zwangshandlung:
Ein Patient litt unter dem Zwang, dass er auf einem Zebrastreifen immer nur die weißen Flächen, niemals aber die schwarzen betreten durfte. War er sich nicht vollkommen sicher, dass er seinen Fuß im weißen Bereich aufgesetzt hatte, musste er umkehren und die ganze Prozedur von Anfang an wiederholen. Es war keine Seltenheit, dass er zur Überquerung eines Fußgängerüberganges auf diese Weise mehrere Stunden benötigte.

Erst als seine Psychoanalyse die unbewusste Bedeutung des "Fehltrittes" enthüllte, gab sich die Symptomatik allmählich. Anhand dieses Beispiels lässt sich auch erkennen, wie sehr Menschen, die unter Zwängen leiden, bemüht sind, die "dunkle" Seite ihrer Psyche (symbolisiert durch den schwarzen Streifen) von der weißen, unschuldigen (die weißen Flächen) zu isolieren. Die Zwangsneurose wird demnach stets vom "Alles oder nichts"-System beherrscht, aber niemals vom reiferen "Sowohl als auch". 


Zwanghaftes Zweifeln
Unentschlossenheit und Zweifel gehören zu den durchgängigen Symptomen der Zwangsstörung. Sie sind Ausdruck der tief liegenden Ambivalenz, die dieser Störung zu eigen ist. Es sind Mechanismen der analsadistischen Phase, die das Bild der Zwangsstörung prägen. Für diesen Entwicklungsabschnitt ist charakteristisch, dass er von Gegensätzen beherrscht wird: Hass-Liebe, Macht-Ohnmacht, Aktivität-Passivität etc. Diese grundlegende Gegensätzlichkeit ist auch für die notorischen Zweifel zwanghafter Menschen verantwortlich. Vereinfacht ausgedrückt können sich diese nicht entscheiden, ob sie das Objekt lieben und bewahren oder hassen und zerstören möchten. In besonders schweren Fällen kann dieses Symptom bis zur völligen Entscheidungsunfähigkeit führen, weil jeder Versuch, eine Entscheidung zu treffen, von heftigen Zweifeln begleitet wird, ob diese auch die richtige ist. 


Zwanghaftes Grübeln
Grübler haben ein strengeres Gewissen (in der Psychoanalyse "Über-Ich") als die meisten und sind daher auch selbstkritischer. Sie gehen natürlich alles andere als leichtfüßig durchs Leben. Im Gegenteil, der Zwang zum Grübeln führt eher zur Antriebs- und Lustlosigkeit.

Zwanghaftes Grübeln und die damit in Verbindung stehenden Selbstvorwürfe sind meist die Folge von Schuldgefühlen, die schon früh in der Kindheit als Reaktion auf feindselige Wünsche gegenüber einem Elternteil (meist war es der Vater) entstanden sind. Tatsächlich lassen sich solche frühkindlichen Todeswünsche bei den meisten Zwangsgestörten nachweisen. Diese Schuldgefühle und Selbstbezichtigungen gehen in schweren Fällen manchmal so weit, dass Zwangskranke sich schwerer Verbrechen bezichtigen, die sie nachweislich gar nicht begangen haben können.


Rat und Hilfe bei Zwangsstörungen
Milde Formen von Zwängen lassen sich nahezu bei allen Menschen nachweisen und sind sicher kein Grund, eine Behandlung einzugehen. Selbst eine ausgeprägte Zwangssymptomatik sagt noch nichts über die Behandlungsbedürftigkeit aus. Darüber entscheidet ausschließlich der Leidensdruck des Betroffenen bzw. seines Umfeldes. Manche Zwangsneurosen blühen über Jahre im Verborgenen (Sigmund Freud bezeichnete sie deswegen auch als "Privatreligion"), ohne dass die Lebensqualität des Zwangsgestörten oder seiner Umgebung dadurch entscheidend beeinträchtigt würde.

Sobald die Zwänge aber eine normale Lebensführung unmöglich machen, sollte doch eine psychotherapeutische Behandlung ins Auge gefasst werden. Angesichts der Komplexität und des Schweregrades der Störung ist in diesem Fall eine psychoanalytische Behandlung (eine Psychoanalyse oder zumindest eine psychoanalytische Therapie im Ausmaß von zwei Stunden pro Woche) angeraten. Eine Verhaltenstherapie kann die psychoanalytische Behandlung in manchen Fällen zwar gut ergänzen, ist aber alleine zu wenig. Auch bei anderen psychotherapeutischen Verfahren ist Vorsicht angezeigt, da es im Verlauf der Behandlung immer wieder zu psychotischen, depressiven oder paranoiden Reaktionen kommen kann und ein professioneller Umgang mit der Übertragung und Gegenübertragung daher besonders wichtig ist. Es kann mehrere Jahre dauern, bis sich der Behandlungserfolg einstellt. Je länger die Symptomatik besteht, umso ungünstiger ist die Prognose.